La démocratisation de l’accès aux soins piétine

La généralisation du régime d’assistance médicale aux économiquement démunis (RAMED) avance lentement mais sûrement. C’est ainsi qu’on peut qualifier la première phase de généralisation de ce régime qui fête aujourd’hui son premier anniversaire. En effet, et jusqu’à la fin de l’année dernière, 1.727.776 dossiers ont été déposés et 1.073.000 cartes ont été délivrées, soit 2.971.000 bénéficiaires dont 77 % en situation de pauvreté et 23 % en situation de vulnérabilité. Autrement dit, près de 37,14% de la population cible estimée à 8 millions de personnes a été atteint.  
Pourtant, ce dispositif destiné aux personnes nécessiteuses qui ne sont pas éligibles au régime de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) et qui  ne disposent pas de ressources suffisantes pour faire face à leurs dépenses de santé, peine à trouver son rythme de croisière. Car malgré les avances réalisées et les efforts déployés, des carences et des difficultés persistent et risquent même de remettre en cause la réussite de cette expérience.  Un constat largement partagé lors de rencontres régionales initiées tout au long de l’année dernière par les ministères de la Santé et de l’Intérieur et qui ont été une occasion pour les pouvoirs publics d’évaluer cette expérience et de mettre la lumière sur les réalisations accomplies et les échecs constatés ainsi que les défis à relever dans nombre de régions du Royaume comme c’est le cas du Grand Casablanca. 
Des difficultés qui s’ajoutent à celles constatées par les initiateurs de ce projet et les experts qui n’hésitent pas à remettre en cause certains points noirs qui entachent  ce dispositif. C’est le cas des conditions d’éligibilité pour en bénéficier. Certains responsables locaux chargés du RAMED pensent que  les indices adaptés sont quantitatifs et non qualitatifs. Ainsi à  titre d’exemple, le critère «chambre» diffère en fonction de sa superficie, son équipement et son mode de construction, ce qui impacte le résultat. Le critère «blocs sanitaires» est aussi différent en fonction des équipements disponibles (eau chaude….)

Implantation
lente mais sûre

La métropole casablancaise  arrive en tête dans le classement des villes bénéficiaires du régime RAMED.  Le nombre de dossiers déposés a atteint jusqu’au 31 décembre 2012, 137.958 dont 61,16% de demandeurs déclarés  en catégorie pauvreté et 25,70% en catégorie vulnérabilité. Le nombre de dossiers non éligibles a atteint 18.121 dossiers, soit 13,14%.
La préfecture des arrondissements d’Ain Sebaâ-Hay Mohammadi a instruit 13.710 dossiers validés en totalité. Ainsi, le nombre de bénéficiaires a atteint 28.752 (sur la base de 4 personnes par dossier), soit  48,78% de la population attendue, non compris les bénéficiaires de droit estimés à 10.361.
A la préfecture des arrondissements d’Al Fida-Mers Sultan, le nombre de dossiers approuvés a atteint 12.904 dont 6.650 demandeurs déclarés  en catégorie pauvreté et 542 en catégorie vulnérabilité. Les dossiers rejetés s’élèvent à 5.712.
A la préfecture des arrondissements de Casa-Anfa, le nombre de dossiers déclarés éligibles a atteint  13.830, dont 56% de demandeurs déclarés  en catégorie pauvreté et 43% en catégorie vulnérabilité. A noter que 90 dossiers ont été rejetés.
A la préfecture des arrondissements d’Ain Chock, le nombre de dossiers approuvés se chiffre de 11.275 dont 67% de demandeurs en catégorie pauvreté et 24 % en catégorie vulnérabilité. Le nombre de dossiers rejetés a atteint 1.085, soit 9%.
La préfecture de Mohammedia a reçu, quant à elle, 12.252 dossiers déposés, dont 9.226 demandeurs en catégorie pauvreté et 2.847 en catégorie vulnérabilité.  Et seuls 179 dossiers ont été rejetés.
A la préfecture des arrondissements de Moulay Rachid, 24.553 demandes ont été  examinées par la commission provinciale permanente dont 65% de demandes en catégorie pauvreté et 31% en catégorie vulnérabilité. 4% de ces demandes ont été déclarées non éligibles.
A la préfecture des arrondissements de Ben M’Sick, le nombre de dossiers déclarés éligibles  a été de 13.788 dont 81% de demandeurs déclarés  en catégorie pauvreté et 19% en catégorie vulnérabilité. Et seuls 3% ont été déclarés  non éligibles.
A la préfecture de Médiouna, 5.174 dossiers ont été déclarés éligibles dont 3.765 demandeurs en catégorie pauvreté et 1.326 en catégorie vulnérabilité. A souligner que 83 des dossiers ont été rejetés.
En termes de prestations sanitaires offertes aux bénéficiaires du RAMED, les chiffres de la délégation régionale du ministère de la Santé à Casablanca montrent que le nombre de ces prestations s’élève à 20.653.
La répartition de ces prestations par préfecture place celle  d’El Fida au premier rang avec 4.652 prestations, soit 22,5%, suivie par celle de Ben M’Sick avec 3.763 (18,2 %), Moulay Rachid et Médiouna avec 3.670 (17,8%) et  Ain Sebaâ-Hay Mohammadi avec 2.414 (11,7). La préfecture de Casa-Anfa arrive en 5ème place avec 1.934 prestations, soit 9,4%.  
L’analyse de la  nature de ces prestations dispensées au sein des hôpitaux et centres de santé révèle que les diagnostics externes représentent  46,3%, soit 9.569 cas, les consultations spécialisées externes 34,8% (7.185); les consultations de soins urgents 6,2% (1.276) et les hospitalisations du jour 5,4%, soit 1.109.
Les chiffres de la délégation régionale du ministère de la Santé ont fait ressortir également qu’au sein des centres de santé, les patients diabétiques ont représenté 61.331 cas et ceux souffrant d’hypertension artérielle (HTA) 40.477 cas.
L’ensemble de ces prestations ont coûté au budget de l’Etat 6.494.177,00 DH répartis comme suit : les personnes titulaires de récépissés 1.940.761,00 DH et 4.307.800,00 DH pour les titulaires de carte RAMED.  Quant aux bénéficiaires de droit, ils ont coûté  245.616,00 DH.
Mais comment ces bénéficiaires du régime RAMED utilisent leur carte dans le quotidien?   Selon une enquête  effectuée par la cellule RAMED et les autorités locales à la préfecture de Mohammedia sur l’accessibilité aux soins par ladite carte, il a été révélé que 64% des enquêtés sont atteints par des maladies chroniques et que 60% des bénéficiaires ont utilisé la carte une seule fois, les autres sondés l’ont utilisée plus de deux fois allant à 45 fois.
La majorité des bénéficiaires enquêtés ont estimé que leurs dépenses en soins ont diminué de 100%, d’autres ont jugé la variation entre 80 et 10%.
Selon cette même enquête, 58% ont effectué des visites médicales, 16% l’ont utilisée pour des analyses médicales, 8% ont bénéficié d’opérations chirurgicales.
L’enquête révèle également que 59% des bénéficiaires n’ont rencontré aucun problème lors de l’utilisation de la carte et déclarent avoir été satisfaits totalement du degré d’accessibilité par la carte aux soins et des prestations rendues par les services de la santé. Pour les 40% restants, leur mécontentement est dû principalement, à la lenteur des procédures de soins, notamment,  les rendez- vous éloignés ; à l’absence de certaines spécialités en public ; au nombre élevé des patients par rapport aux médecins traitants et aux hôpitaux et centres de santé non suffisamment équipés. La non accessibilité à certains soins par la carte RAMED et la non utilisation de la carte hors territoire permis ont été également pointées du doigt.
Des difficultés
qui persistent

Des difficultés qui s’ajoutent à celles constatées par les initiateurs de ce projet et les experts qui n’hésitent pas à remettre en cause certains points noirs qui entachent  ce dispositif. C’est le cas des conditions d’éligibilité pour en bénéficier. Certains responsables locaux chargés du RAMED pensent que  les indices adaptés sont quantitatifs et non qualitatifs. Ainsi à  titre d’exemple, le critère «chambre» diffère en fonction de sa superficie, son équipement et son mode de construction, ce qui impacte le résultat. Le critère «blocs sanitaires» est aussi différent en fonction des équipements disponibles (eau chaude….).
Les indices relatifs aux revenus sont également remis en cause puisque les critères sociaux retenus ont un impact direct sur le résultat définitif. Ainsi, si les critères sociaux sont élevés et le revenu est nul, le résultat final sera négatif après traitement informatique.
Des critiques qui rejoignent celles observées par les experts lors de l’expérience-pilote lancée  dans la région de Tadla-Azilal en 2008 et qui ont remis en cause les mécanismes de reconnaissance de la qualité d’indigent et les modalités de l’identification des types de pauvreté (absolue ou relative). Pour eux, les méthodes de calcul des revenus et les indicateurs socioéconomiques intégrés en tant que critères sont souvent inopérants voire irréalistes.
La composition de comités locaux permanents, chargés d’élire les bénéficiaires du RAMED a été également mise en question. Les observateurs rapprochent à ces instances la multiplication des intervenants et le manque de précision  de leur rôle dans telle ou telle procédure. En effet, ces comités  présidés par un caïd et composés d’un représentant des ministères de la Santé, de l’Intérieur, des Finances, de l’Agriculture et de l’Entraide nationale, du président de la commune et du représentant du président du conseil de la préfecture forcent plusieurs interrogations sur l’utilité de la présence de certains départements comme celui de l’Agriculture ou de l’Entraide nationale dans ce dispositif. La présence du président de la commune ne fait pas, elle aussi, l’unanimité.
Les observateurs  se sont interrogés sur la capacité de ces composantes à travailler ensemble et si elles sont bien armées pour mener leur mission et fournir des informations viables sur les postulants à ce régime. Car des doutes planent sur leur capacité à entretenir des fichiers contenant des informations fiables et avérées sur les concernés.    
Pour plusieurs observateurs, seuls les mokaddems restent une source d’informations fiables, mais souvent peu sûres au regard des différentes pratiques frauduleuses qui entachent le fonctionnement normal de leur action. Pour eux, leur présence est certes cruciale dans la réussite du démarrage de ce système, mais encore faut-il qu’elle soit bien encadrée et surtout précédée d’une vaste opération de moralisation de leur action.  Un autre problème, et non des moindres, concerne les ressources  humaines dédiées à l’opérationnalisation de ce dispositif. En effet,  le manque d’effectifs bien formés et censés accomplir cette tâche peut remettre en cause la réussite de cette expérience puisque  seulement une poignée de fonctionnaires est mobilisée dans chaque préfecture pour traiter des centaines de dossiers en un temps record. Une mission presque impossible vu  la complexité des enquêtes à mener, le recoupement des informations collectées, leur saisie et leur traitement informatique.  
Les responsables locaux chargés du RAMED ont mis à l’index d’autres difficultés comme le refus de certains demandeurs classés en catégorie vulnérabilité de payer et de retirer leurs cartes; des patients peu ou mal informés sur la procédure RAMED, l’exigence de la part des bénéficiaires  de recevoir tous les soins avec le seul récépissé et le dépassement de la date de validité de certains récépissés.